様式第十六号（第十条の二十二関係） （第１面）
特別管理産業廃棄物処理業の 事業範囲変更許可申請書 平成 年 月 日
（宛先）岡 崎 市 長
申請者 〒 住 所
氏 名
（法人にあっては、名称および代表者の氏名） 電話番号
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条の５第１項の規定により、
の事業範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 許可の年月日及び許可番号
平成 年 月 日 第 号 収集運搬業・処分業の区分
許可に係る事業の範囲（収集運 搬業にあっては、取り扱う産業 廃棄物の種類及び積替え又は保 管を行うかどうか、処分業にあ っては、処分の方法ごとに区分 して取り扱う特別管理産業廃棄 物の種類を記載すること。) 変更の内容
変更理由
変更に係る事業の用に供する施 設の種類、数量、設置場所、設 置年月日、処理能力（当該施設 が最終処分場である場合には、 埋立地の面積及び埋立容量) ､許 可年月日及び許可番号（産業廃 棄物処理施設の設置の許可を受 けている場合に限る。）
変更に係る事業の用に供する施 設
の処理方式、構造及び設備の概 要
※事務処理欄
（日本工業規格 Ａ列４番） （第２面）
既に処理業の許可（他の 都 道 府 県 の も の を 含 む。）を有している場合 はその許可番号（申請中 の 場 合 に は 、 申 請 年 月
都道府県・市名 許可番号（申請中の場合には､申請年月日）
申請者（個人である場合） （ふりがな）
氏 名
生年月 日 本 籍
住 所
（ ）
（法人である場合）
（ふりが な） 名 称
住 所
（ ）
法定代理人（申請者が法第14 条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合）
（ふりがな） 氏 名
生年月 日 本 籍
住 所
（ ）
（法人である場合） （ふりが な）
名 称
住 所
（ ）
役員（法定代理人が法人である場合） （ふりがな）
氏 名
生年月 日 本 籍
役 職 名・呼 称
住 所
（ ）
（ ）
（ ）
役員(申請者が法人である場合) (ふりがな)
氏 名
生 年 月 日 本 籍
役 職 名 ・ 呼 称 住 所
）
（ ）
（ ）
（ ）
（第３面）
発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出 資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資している者があるとき）
発行済株式の 総数
株 出 資 の 額 円
（ふりがな） 氏名又は名称
生年月日 保有する株式の数 又は出資の金額
本 籍
割 合 住 所 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
令第６条の10 に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな）
氏 名
備考
１ ※欄は記入しないこと。
２ 「法定代理人」の欄から「令第６条の 10 に規定する使用人」までの各欄については、該当する すべての者を記載することし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し て、その書面を添付すること。
３ 「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者 をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行す る社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。 ４ 都道府県知事が定める部数を提出すること。
様式第七号の１（十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の十六第二項関係）
事業計画の概要を記載した書類
１．事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること）
２．処分する産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）の種類及び処分量等
(特別管理) 産業廃棄物 の 種 類
処分量 (t/月又は ｍ3
/月)
性 状 予定排出事業場の
名称及び所在地 処分方法
予定処分先の名称及び所在地 (処分場の名称及び所在地)
１
２
３
４
５
６
７
８
備考 取扱う（特別管理）産業廃棄物の種類ごとに記載すること。
様式第七号の２（十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の十六第二項関係）
３．施設の概要（許可外処理施設）
処理施設の種類
設置場所
設置年月日
処理能力
廃棄物の種類
処理施設の処理方式及び設備の概要
環境保全設備の概要
様式第七号の３（十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の十六第二項関係）
３．最終処分場（許可外）
最終処分場の種類及び名称
設置場所
設置年月日
最終処分場の規模等
埋立対象廃棄物の種類
構造及び設備の概要
放流水の水質等
その他環境保全対策
様式第七号の４（十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の十六第二項関係）
５．処分業務の具体的な計画（処分業務を行う時間、休業日、組織及び従業員数を含む。）
従業員数内訳
年 月 日現在 申請者又は
申請者の登 記上の役員
政 令 第 6条 の 1 0 で 準 用 す る 第 4 条
の 6
相談役、顧問 等申請者の登 記外の役員
事 務 員 運転手 作 業 員 そ の 他 合 計
人 人 人 人 人 人 人 人
様式第七号の５（十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の十六第二項関係）
６．環境保全措置の概要
(1) 中間処理施設において講ずる措置
(2) 保管施設において講ずる措置
(3) 最終処分場において講ずる措置
様式第十一号（十条の四第二項第四号、同条第三項、第十条の十六第二項関係）
処分後の産業廃棄物及び特別管理産業廃棄物の処理方法を記載した書類
処分後の産業廃棄物の種 類
発 生 量 (t/ 月又は m3/月 )
処 理 方 法
自 己 処 理 （処分場所）
委 託 処 理
（処分業者名）
（所在地）
埋立処分 海洋投入処分 中間処理 売 却
中間処理、売却の場合は具体的な方 法
（日本工業規格 Ａ列４ 番）
様式第十二号（十条の四第二項第七号、同条第三項、第十条の十六第二項関係）
事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
内 訳 金 額（千円）
事 業 の開 始に 要 する
土
事務 所 収 集 運 搬 積 替 保 管
調
達
方
自己資 金
借 入 （借入先
名）
備考 内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること
（日本工業規格 Ａ列４ 番）
様式第十三号（十条の四第二項第八号、同条第三項、第十条の十六第二項関係）
資 産 に 関 す る
調
書（個人用）
年 月 日現
資産の種別 内 容 数 量 価格、金額（千円）
現金預金
有価証券 未収入金 売掛金 受取手形 土 地
建 物
備 品 車 両
その 他
資 産 計
負債の種別 内 容 数 量 価格、金額（千円）
長期借入金 短期借入金
未払金 預り 金
前受 金
その 他
負 債 計
保 管 計 画 書
産業廃棄物の
種類
保 管 方 法
保管
面積
(
ｍ
2)
保管容積
（保管上限）
（ｍ
3）
保管
高さ
(
ｍ
)
備 考
合計
品目
所在地
管理
責任
者
全体面積 保管面積（合計） 保管容積（合計）
m
2m
2m
3（注）保管施設が複数ある場合は、それぞれについて作成すること。
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物処分業許可申請に係る規
制
法令確認状
況票
確認年月日 確認先 法令名 確 認 結 果 チェック欄※
注１）確認先の欄には、担当部署名、担当者の名前、電話番号を記入して下さい。
誓
約
書
申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条第５項第２号イからヘに該当しない者 であることを誓約します。
年 月 日
申請者 住 所
氏 名
（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 印
